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初诊AI问卷 - 于莎医生工作室
初诊AI问卷
于莎医生工作室 · 请如实填写以下信息
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基本信息
姓名
出生年月日
身高 (cm)
体重 (kg)
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小红书
朋友
永远幸
好大夫
九院
其他
一、月经方面
初潮年龄
月经是否规律
规律
不规律
周期：最长
最短
不规律起始：
月
最长
最短
是否吃过激素药
有
无
开始服用时间
月
服用频率
每个月都有吃
断断续续的吃
激素药名称（可多选）
可点击已选项取消选中
芬吗通1mg
芬吗通2mg
达英
妈富隆
补佳乐 黄体酮
地屈孕酮
优思明
其他：
其他情况补充
其他情况补充 - 最近月经详情
最近1次月经时间
年
月
日
月经来潮方式
自行来潮
取卵后
移植后
停激素药后
月经量
A: 量多
B: 量正常
C: 量少
D: 量极少，点滴出血
有无血块
A: 有
B: 无
月经颜色
A: 鲜红色
B: 淡红色
C: 褐色
有无痛经
A: 严重痛经
B: 中度痛经
C: 轻度痛经
D: 无痛经
E: 以前有痛经，现在无痛经
之前2次月经时间还记得吗？
A: 记得
B: 不记得
第2次月经
年
月
日
第2次月经来潮方式
自行来潮
取卵后
移植后
停激素药后
第3次月经
年
月
日
第3次月经来潮方式
自行来潮
取卵后
移植后
停激素药后
二、身体状态
精神状态
精神状态
好
一般
欠佳
疲劳程度
严重
轻微
不会
心情烦躁
严重
轻微
不会
动怒程度
容易
稍会
不会
压力程度
大
中
小
无
睡眠方面
睡眠质量
好
一般
欠佳
入睡困难
严重
稍有
无
睡眠深浅
睡眠浅
无睡眠浅
半夜惊醒
有
无
做梦情况
多梦
稍有梦
无梦
胃口方面
胃口好
胃口一般
胃口差
容易消化不良
容易胃疼
有胃方面的疾病：
大小便方面
大便方面
正常
便秘
拉肚子
有时便秘，有时拉肚子
大便频率
每天一次
2天一次
>3天一次
一天2-3次
一天>3次
起夜情况
起夜频率
不起夜
起夜0-1次
起夜>2次
起夜原因
睡不着
尿憋醒
半夜醒
不起夜
目前有无吃以下药物
无
二甲双胍
益生菌
外院中药
口干
有口干
稍有口干
无口干
上火
容易
稍有
无上火
上火症状
长痘
牙龈肿痛
口腔溃疡
其他：
出汗程度
不容易
容易
有潮热出汗
抵抗力
容易感冒
不容易感冒
腰酸程度
明显
稍有
无
经期有
有腰椎方面的问题
喉咙是否有痰
有
无
晨起明显
看诊目的
尝试自怀
接下来准备取卵
接下来准备移植
无生育要求，只调理月经
其他：
三、婚姻·生育方面
有过几段婚姻
一次
二次
三次
未婚
初婚
初婚时间：
月
从
开始未避孕
有无自然怀孕过
有
无
有无生过孩子
有
无
生过
请选择
一个
二个
三个
生产方式：
请选择
顺产
剖腹产
时间：
如有怀孕但未生下来的原因
胎停
生化
宫外孕
不想要
其他：
胎停次数：
时间：
流产方式
请选择
自然流产，未清宫
药流，未清宫
药流 清宫
怀孕月份
请选择
1个月
2个月
其他
胚胎染色体
请选择
有查，胚胎染色体正常
有查，胚胎染色体异常
未查
宫外孕次数：
时间：
哪侧
左侧
右侧
手术方式
请选择
腹腔镜切除一侧输卵管
腹腔镜切除两侧输卵管
腹腔镜取胚术
未做过手术
生化次数：
时间：
婚前有无跟前男友怀过
有
无
流产
方式：
请选择
药流
人流
药流 人流
再婚
如没有再婚，可不填
再婚时间：
月
从
开始未避孕
有无自然怀孕过
有
无
有无生过孩子
有
无
生过
请选择
一个
二个
三个
生产方式：
请选择
顺产
剖腹产
时间：
如有怀孕但未生下来的原因
胎停
生化
宫外孕
不想要
其他：
胎停次数：
时间：
流产方式
请选择
自然流产，未清宫
药流，未清宫
药流 清宫
怀孕月份
请选择
1个月
2个月
其他
胚胎染色体
请选择
有查，胚胎染色体正常
有查，胚胎染色体异常
未查
宫外孕次数：
时间：
哪侧
左侧
右侧
手术方式
请选择
腹腔镜切除一侧输卵管
腹腔镜切除两侧输卵管
腹腔镜取胚术
未做过手术
生化次数：
时间：
未婚
A. 未婚，有过性生活，目前有男友
B. 未婚，有过性生活，目前没有男友
C. 未婚，无性生活
四、其他检查
有无做过输卵管检查
有
没有
检查时间：
医院：
结果：
有无做过腹腔镜/宫腔镜
都没有做过
做过宫腔镜
做过宫腹腔镜
次数
每次检查信息（如多次请分行填写）
男方有无精液报告
有做过
未做过
做过，但忘记结果了
检查时间
医院
精子浓度/密度（百万/ml）
PR NP(a b c)（%）
PR(a b)（%）
有无查过AMH
有
无
查过，但忘记结果了，大概是
检查时间
医院
AMH值 (ng/ml)
有无做过人工授精
有做过
未做过
次数：
最近一次：
医院：
夫妻双方染色体检查
都做过
妻子做过
老公做过
未做
染色体结果是否正常
正常
不正常
如不正常，请详细说明
有无做过其他方面的手术
有
无
手术名称
手术时间
手术医院
是否有传染性疾病
有
无
疾病名称
发病时间
有无做治疗
有
无
治疗的药物和疗程
其他需要补充说明的疾病
有
无
是否有子宫肌瘤
有
无
肌瘤有多大
是否有腺肌症或者腺肌瘤
有
无
腺肌瘤有多大
是否有巧囊
无巧囊
双侧有巧囊
左侧巧囊
右侧巧囊
巧囊大小
有无查过 CA125，如果有，数值多少
是否有其他方面的疾病需要补充说明
有
无
五、试管方面
如果没有做过试管，可不填
1. 取卵
取卵次数
2. 移植
移植次数
目前冷冻胚胎情况
冷冻
胚胎级别：
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